Гость редакции «Вечернего Харькова» — врач, кандидат медицинских наук, глава правления ОО «Институт правовых исследований и стратегий» Андрей Роханский. 

Если благотворительность превращается в вымогательство

— Андрей Олегович, здравствуйте. Меня зовут Светлана. Согласно Конституции, медицина в нашей стране бесплатная. Так на каком основании в поликлиниках нужно заплатить какой-то благотворительный взнос, причем с четко определенной суммой, прежде чем попасть к врачу?

— Дело в том, что финансирование лечебных заведений очень низкое. Поэтому они ищут пути дополнительного финансирования, которые позволяет наше законодательство. Один из таких путей — привлечение  средств через благотворительные фонды. Но хочу отметить: благотворительные взносы — дело сугубо добровольное. Никто не имеет права принуждать пациента их вносить.

— Что делать, если врач без уплаты благотворительного взноса не принимает?

— Безусловно, это конфликтная ситуация, но достаточно редкая. Я, честно говоря, даже не сталкивался с тем, чтобы какому-то пациенту доктор отказал в приеме, если тот не уплатил взнос. Если человек настаивает на том, что он не имеет средств или просто желания участвовать в благотворительности, лечебное учреждение не имеет права отказать ему в оказании медицинской услуги.

Требовать сделать благотворительный взнос медики не имеют права, иначе это уже будет вымогательство — уголовно наказуемое деяние.

— То есть, если мне предлагают сделать взнос в благотворительный фонд — я могу отказаться?

— Конечно. Кроме того, благотворительные организации также не имеют права устанавливать сумму благотворительных взносов — их размер зависит исключительно от желания пациента. Хочу отметить, что благотворительные взносы не предполагают никаких прайсов и установленных расценок.

Но тут есть еще один вопрос: насколько прозрачно работают эти благотворительные фонды? Только 20% из собранных средств они могут тратить на свою деятельность — наем сотрудников, содержание офиса, технику и т.д. Остальное — исключительно на цели, на которые собирались деньги, а именно: закупку реактивов для лаборатории, ремонт диагностической аппаратуры, покупку предметов медицинского назначения и т.п. 

Кроме того, большинство благотворительных организаций не публикуют финансовых отчетов о том, куда же они потратили собранные благотворительные взносы. И в этом случае у людей, которые вносят деньги, возникает закономерное опасение: куда же эти средства пошли?

В качестве положительного примера отчетности можно привести киевский благотворительный фонд «Таблеточки», который собирает средства для покупки препаратов, необходимых в основном для химиотерапии онкологически больным деткам. Этот БФ публикует реестр поступлений благотворительных взносов — сколько и от кого. Если кто-то делает взносы анонимно, просто указывается, что от гражданина «Х» поступило такое-то количество денег. По этому реестру мы видим, что поступило, допустим, 10 тысяч гривен. Вторая отчетность — публикация квитанций, где указано, какие именно лекарственные средства, и в каком количестве были куплены на эти деньги и кому переданы. Все прозрачно!

— А благотворительные фонды, которые представлены в харьковских поликлиниках и больницах, представляют такие отчеты?

— Я не видел в широком доступе этой информации. Возможно, если обратиться к ним с запросом, то можно получить какой-то ответ. Но вы понимаете: обычный человек, который приходит в поликлинику, не будет посылать запросы и потом разбираться в бухгалтерских документах.

— Должны ли давать квитанцию, подтверждающую, что был сделан благотворительный взнос?

— На все деньги, которые принимает сотрудник фонда, он должен выдавать приходно-кассовый ордер с печатью БФ, указанием фамилии человека, сделавшего взнос, и суммы.

Отказали в бесплатном обследовании — жалуйтесь в горздрав

— Добрый день. Игорь Викторович беспокоит. В поликлинике за все приходится платить — за анализы, рентген, УЗИ, кардиограмму... Причем, каждая услуга имеет свою цену. Андрей Олегович, какие медицинские услуги в поликлиниках и больницах должны предоставляться бесплатно?

— Вообще-то все. Но на самом деле, это, действительно, далеко от реальности, поскольку финансирование, которое выделяется лечебным учреждениям, недостаточно. Поэтому получается двойственная ситуация.

Осмотр врача или обследование на аппарате УЗИ, который был куплен государством, должны быть бесплатны.

Если взять лабораторные исследования, то они требуют химических реактивов, цена на которые достаточно высокая. Если люди, которые в принципе могут уплатить благотворительные взносы, не делают их, то запасов реактивов хватит лишь на несколько человек и на очень ограниченное число людей. На этом лабораторное обследование прекратится и лаборатория остановится.

— А государство сегодня не выделяет средств на приобретение реактивов?

— Выделяет, но их недостаточно для того количества людей, которые обращаются за обследованием или анализами.

Так что, если придерживаться принципа, что мы вообще не делаем никаких благотворительных взносов и все получаем бесплатно — из 10 желающих обследуется лишь один, остальные же просто не получат эту услугу.

— Хорошо, если нужно заплатить деньги за реактивы, то куда и кому? Лаборанту?

— В поликлинике должен быть специальный человек — представитель благотворительного фонда, который и принимает эти деньги.

— Если сумму (и не малую) озвучивает специалист по УЗИ и сам же принимает деньги, естественно, без квитанции — что делать?

— Можно просто сказать, что вы сделаете благотворительный взнос только в кассу благотворительного фонда, где она? Или если вы не хотите делать благотворительный взнос — вам не имеют права отказать в обследовании. Если отказали  — обращайтесь в городской Департамент здравоохранения с жалобой на лечебное учреждение, поскольку это недопустимая ситуация.

Требуют деньги за операцию — ищите другого врача

— Андрей Олегович, здравствуйте. Меня зовут Анна. Какие услуги могут быть платными в государственных и коммунальных больницах?

— Есть утвержденный Минздравом перечень таких услуг. Это могут быть услуги, которые повышают комфорт вашего пребывания в лечебном учреждении, например, отдельная палата, дополнительное питание, стирка ваших вещей. Опять-таки, деньги за это не передаются из рук в руки, а вносятся на специальный расчетный счет лечебного заведения. Но подчеркиваю еще раз: никакие медицинские услуги платными быть не должны.

— А если требуют деньги за операцию?

— Если это не касается покупки расходных материалов для операции, лекарственных средств, то такого быть не должно — услуги хирурга бесплатны! Разве что вы сами захотите поблагодарить доктора за его работу.

— А что делать, если доктор озвучивает сумму, которую нужно заплатить за операцию?

— Я бы посоветовал сразу же найти другого врача, который не будет ставить такие условия. Это единственный универсальный совет. Если люди хотят отблагодарить врача, они могут это сделать в том объеме, который им по силам, а не по выставленному «счету».

Наказуема ли врачебная ошибка?

— Добрый день, Андрей Олегович. Мария Константиновна звонит. Реально ли привлечь врача к ответственности, если он установил неправильный диагноз, назначил неверное лечение, которое привело к ухудшению здоровья пациента, а то и к летальному исходу?

— Сейчас широко обсуждается тема клинических протоколов, то есть своеобразных алгоритмов, по которым, собственно, и должно проходить лечение. Он предполагает определенный набор диагностических процедур, необходимых при установлении предварительного диагноза. Скажем, если это язва желудка — тогда нужно сделать фибро- гастроскопию, биохимический анализ крови и после этого решать, какое лечение требуется — консервативное или оперативное. Но если доктор вместо оперативного или медикаментозного вдруг назначает только физиотерапевтическое лечение или, допустим, массаж спины — это уже диагностическая ошибка. Такое назначение приведет к тяжелым осложнениям, даже смерти пациента, а всего лишь нужно было следовать клиническому протоколу действий врача при подозрении на язвенную болезнь желудка.

В Украине есть большое количество утвержденных клинических протоколов, которые разрабатывались давно. Многие из них уже устарели, некоторые не соответствуют европейским стандартам диагностики и лечения, а по некоторым заболеваниям — их просто нет. Кроме того, они не приняты медицинским сообществом как руководство к действию. То есть, при любой дискуссии с медиками возникает вопрос об искусстве врачевания. «Почему вы назначили именно такое лечение?» — «Да потому что меня «искусство» повело в эту сторону. Я назначил массаж вместо оперативного лечения, потому что я считаю это правильным». Такие случаи были. А привлечь к ответственности на основании искусства врачевания практически невозможно.

— Если у нас примут все клинические протоколы, соответствующие европейским стандартам, тогда проще будет привлечь медика к ответственности за врачебную ошибку?

— Это покажет практика... Я бы хотел в этой связи привести пример из своей практики правовой помощи. Семья пенсионеров проживала в Циркунах, которые сейчас вошли в черту города, а тогда относились к области. У одного из супругов появилась острая боль за грудиной — можно было предположить острый сердечный приступ. Примерно через час приехала скорая помощь, сделали кардиограмму. Врач установил правильный диагноз: острый инфаркт миокарда. В этом случае по стандартам доктор должен был снять болевой синдром, в том числе, и наркотическими анальгетиками. Он этого не сделал. Не ввел больному и ряд других препаратов, которые должны были применяться при этом состоянии. Кроме того, вместо ближайшего кардиологического отделения в клингородке (602-й микрорайон), «скорая» повезла больного по окружной дороге в Институт терапии им. Л.Т. Малой, потеряв кучу времени. В дороге у пациента произошла остановка сердца, и он умер. В машине ехала и его жена, и вся реанимация, которой по сути не было, происходила у нее на глазах. В карточке было записано, что делали непрямой массаж сердца, хотя этого не было. На суде представители вдовы пациента ссылались на клинический протокол, утвержденный приказом МОЗ, в нем содержался алгоритм помощи пациенту, и, кроме всего прочего, перечень препаратов, которые доктор должен был в этом случае ввести больному. Но судья этот протокол в качестве доказательства врачебной ошибки не принял, и в требованиях истцу было отказано. Служители Фемиды рассматривали лишь показания врача. И это выглядело так. Врач говорит: «Я сделал, все, что нужно». — «Хорошо — суд удаляется на совещание».

— Так и не удалось доказать врачебную ошибку?

— Не удалось. Были, конечно, и удачные примеры, но это бывало только в самых тяжелых ситуациях, когда в отношении врачей, которые совершили ошибку, приведшую к смерти пациента, возбуждено уголовное дело (по ст. 140 УКУ). Как правило, это касалось каких-то акушерских ошибок. Назначались экспертизы. И в этих случаях чаще всего суд становился на сторону потерпевшей стороны.

— А как в Европе, правосудие учитывает клинические протоколы, по которым работают медики?

— В том-то и дело! Ведь документ — клинический протокол — это руководство к действию для врача. И если алгоритм не выполнен — это уже повод для того, чтобы взыскать с медика или лечебного учреждения, в котором он работает, сумму компенсации вреда. Если же протокол выполнен, но здоровье человека не улучшилось — тут уж ничего не сделаешь. Ведь медицина — это эмпирическая наука, которая не излечивает, а всего лишь дает шанс человеку на излечение.

— Если я считаю, что врач допустил врачебную ошибку, куда нужно обращаться?

— В полицию. Но я очень скептически отношусь к возможности защиты пациентом своих прав таким образом, хотя законодательно такая возможность предусмотрена.

— Как-то все безнадежно...

— Есть надежда на медицинскую реформу, которая предполагает создание органа, контролирующего качество оказания медицинской помощи. Это будет третье лицо (например, Национальная служба здоровья), заинтересованное в том, чтобы в лечебных учреждениях не возникало врачебных ошибок и чтобы медики работали с протоколами — иначе придётся платить возмещение пострадавшей стороне.

Что даст пациентам медицинская реформа

— Добрый день. Константин на линии. Андрей Олегович, объясните, что принесет нам медицинская реформа?

— Медицинская помощь — это услуга, которая имеет свою цену. Так вот медицинские услуги, которые оказывают в медучреждениях, должна будет оплачивать Национальная служба здоровья (государство Украина, из своего бюджета), а не мы все из своего кармана. Сейчас за медицину мы платим дважды: в виде налогов и наличными. Но поскольку государство у нас не особо богатое — реформа вводит совместную оплату некоторых медицинских услуг пациентом и государством. То есть какие-то из них будут для пациента бесплатными, а за какие-то придется доплатить. Все-таки это лучше, чем 100% за все платить!

Медицинская реформа предполагает, что на первичном звене для пациентов будет практически все бесплатно. Врачу за каждый заключенный с пациентом договор (а их должно быть порядка 2000) условно платят 210 гривен в год на обслуживание в первичном амбулаторном звене. Но на эти деньги врач выполняет только перечень медицинских услуг, установленный государством (врачебный осмотр, измерение давления, вакцинация населения, ведение неосложненной беременности и др.). Если же он будет предоставлять какие-то еще услуги, например, массаж, УЗИ на аппарате, приобретенном за собственные средства, и прочее — то может взимать за них плату. Первичное звено не предполагает сложных диагностических исследований — с этой целью пациента будут отправлять для консультации на вторичное звено, в стационары, где есть диагностические центры.

Вторичная помощь — то есть та, что оказывается в больницах, может быть как платной, так и бесплатной для пациента. Главное то, что любая экстренная помощь будет предоставляться бесплатно. То есть помощь при ДТП, остром аппендиците, инфаркте миокарда, инсульте, будет оплачиваться государством. Сейчас, как многие знают из собственного опыта, попадая в больницу, человек ежедневно бегает со списком лекарств в аптеку — так вот, этого не будет. И деньги у государства на это есть, просто их надо тратить рационально.

Если же это плановая операция, допустим, по причине, не угрожающей здоровью человека (например, удаление бородавок, пигментных пятен, хронический холецистит, при котором рекомендуется удаление желчного пузыря, но время терпит), тогда пациент частично доплачивает столько, сколько строго установлено государством.

Так работают системы здравоохранения и за нашей западной границей, и за северо-восточной, и мы должны сделать этот шаг к современной системе взаимоотношений врач — пациент.